Términos del seguro médico comunes
Dedicar tiempo a comprender los términos del seguro médico facilita la comunicación y, en última instancia, me ahorra tiempo al evitar confusiones entre mi médico, mi compañía de seguros y yo.”
Cuanto mejor entiendas los términos del seguro médico, mejor preparado estarás para conseguir con éxito la cobertura y el acceso a los tratamientos adecuados para ti y tu familia. “Hablar el idioma” también ayuda a evitar malentendidos y minimiza los pasos adicionales o las idas y venidas con tu compañía de seguros.
Las definiciones de esta sección fueron desarrolladas por Breakthrough T1D basándose en varias referencias de seguros y representan el uso común o general del término.
Haz clic en la letra para ver los términos que empiezan por ese carácter.
A
Autorización previa
La autorización previa es un término utilizado por las compañías de seguros médicos para referirse a un proceso para obtener determinados servicios de salud. Antes de que una compañía de seguros médicos acepte cubrir algunos servicios, puede exigir a los pacientes que soliciten aprobación o permiso. Muchos planes tienen formularios específicos que debes rellenar para que se tramite tu solicitud de autorización previa.
Asistencia hospitalaria
La atención hospitalaria se refiere generalmente a cualquier servicio médico que requiera ingreso en un hospital o centro médico. La asistencia hospitalaria suele dirigirse a dolencias y traumatismos más graves que requieren uno o más días de estancia nocturna en un hospital. Las compañías de seguros médicos suelen exigir que estés ingresado formalmente en un hospital para que un servicio se considere hospitalización. Esto significa que un médico tiene que escribir una nota para dar la orden de ingresarte.
Atención ambulatoria
La atención ambulatoria es un servicio médico prestado que no requiere pernoctar en un centro (menos de 24 horas en el centro). Esto puede incluir servicios rutinarios como revisiones o visitas a clínicas. Puede incluir intervenciones quirúrgicas menores, siempre que se te permita abandonar el hospital o centro el mismo día.
C
Coseguro
En los planes con un deducible, el coseguro es el porcentaje que tú, como paciente, debes pagar por un servicio médico después de haber cubierto tu deducible. Para calcular el coseguro de un servicio, necesitarás saber cuánto te cobrarán en total por el servicio. Luego, calcularás el porcentaje de ese costo total para determinar cuánto te corresponde pagar. Por ejemplo, si tu plan tiene un coseguro del 20 por ciento y has pagado tu deducible, un servicio médico que cueste $1,000 te exigirá pagar $200. Los costos pueden variar según el hospital o centro y la ubicación, por lo que es importante saber si tu póliza tiene coseguro. Si es así, debes estar preparado para pagar la cantidad requerida. El coseguro es cada vez más frecuente en los últimos años.
Copago
Un copago es una cantidad fija que figura en los documentos de tu póliza que debes pagar por determinados servicios médicos o medicamentos. El importe puede variar según el tipo de servicio. Por ejemplo, puedes tener un copago de $30 por una visita al médico, $20 por un tipo de receta y $50 por otro tipo de receta.
Cuenta de gastos flexibles (FSA, por sus siglas en inglés)
Una cuenta de gastos flexible (FSA) es un tipo especial de cuenta que se utiliza para pagar gastos médicos. Con este tipo de cuenta, tú (junto con tu empleador, en algunos casos) puedes hacer contribuciones hasta un máximo de $3,200 en el 2024 (el límite de las contribuciones cambia cada año). Decides cuánto vas a aportar al principio del año y no puedes cambiarlo después. El dinero de una FSA se carga por adelantado, lo que significa que puedes utilizar todo el importe inmediatamente al principio del año, aunque todavía no se haya retenido todo el importe de tu nómina. Debes utilizar los fondos de la FSA durante el año calendario (algunos empleadores te permiten utilizar los fondos de un año anterior hasta marzo del año siguiente) o perderás los fondos. Sólo puedes utilizar los fondos en gastos permitidos definidos por el Servicio de Rentas Internas (IRS) así que asegúrate de que tus gastos cumplan los requisitos.
Cuenta de ahorros para gastos médicos (HSA, por sus siglas en inglés)
Una cuenta de ahorros para gastos médicos (HSA) es un tipo especial de cuenta de ahorros que está diseñada para ser emparejada normalmente con un plan de salud con deducible alto (consulta Plan de salud con deducible alto [HDHP], más abajo) para ayudarte a ahorrar para gastos médicos que tu HDHP no cubre. Con este tipo de cuenta, tú (junto con tu empleador, en algunos casos) puedes hacer contribuciones hasta un máximo de $4,150 para un individuo o de $8,300 para una familia en el 2017 (el límite de las contribuciones cambia cada año) y $1,000 adicionales para los adultos mayores de 55 años. Puedes gastar los fondos ahorrados en una HSA sólo en gastos médicos cualificados. Todo el dinero que quede en una HSA al final del año puede permanecer en la cuenta, lo que significa que si no lo gastas, con el tiempo puedes acumular ahorros libres de impuestos para gastarlos en tus gastos médicos. El Servicio de Rentas Internas (IRS) tiene una lista de gastos permitidos para los que se pueden utilizar los fondos de la HSA así que asegúrate de comprobarla antes de utilizar tus fondos.
D
Deducible
El deducible anual es la cantidad que tienes que pagar por los servicios médicos antes de que tu seguro médico empiece a pagar. Por ejemplo, si tu deducible es de $1,000, tu plan no pagará nada en un año determinado hasta que hayas gastado $1,000 en servicios médicos, dispositivos o medicamentos cubiertos. Dependiendo de tu plan, se incluyen distintos tipos de servicios en el gasto que cuenta para el importe del deducible. Además, algunos servicios, incluidos los preventivos, pueden estar cubiertos antes de que gastes el importe del deducible. Asegúrate de consultar tu plan para conocer esos detalles específicos antes de programar cualquier cita.
Dentro de la red
Los médicos, hospitales, laboratorios, clínicas y centros de la red colaboran con tu plan de seguro médico y mantienen un contrato por sus servicios para prestarte asistencia a una tarifa negociada. Pagarás menos por los servicios prestados por un proveedor médico de la red que por uno que esté fuera de la red. Y algunos seguros médicos no pagan nada por los servicios prestados fuera de la red.
F
Importe facturado/Cargos facturados
Los proveedores fijan los precios de los distintos medicamentos, artículos y servicios que prestan, del mismo modo que un minorista fija los precios de los artículos que vende en su tienda. Este importe es el “importe facturado” o “cargo facturado” del proveedor y representa lo que pagarías si no tuvieras seguro. Cuando tienes seguro, la aseguradora negociará un descuento sobre el importe/cargo facturado por el proveedor, lo que puede protegerte de lo que de otro modo tendrías que pagar. En la explicación de beneficios que recibes de tu compañía de seguros, verás el importe/cargo facturado por el proveedor, normalmente seguido del importe/cargo permitido que la aseguradora (y tú) paga realmente.
Formulario (también conocido como lista de medicamentos o formulario)
Un formulario es una lista de medicamentos con receta, tanto genéricos como de marca, cubiertos por tu plan de seguros. Los medicamentos recetados se agrupan en niveles, y el nivel en el que se encuentra tu medicamento determina tu parte del costo. El nivel 1 suele cubrir los medicamentos genéricos, por lo que es el nivel más barato. Los niveles superiores cubren medicamentos de marca preferidos y no preferidos a un costo más elevado para ti. Si tu medicamento no está incluido en un nivel del formulario, no está cubierto por el plan.
G
Gastos de bolsillo
Si tienes seguro médico, pagas una cantidad fija cada mes, llamada prima. Todos los gastos adicionales que no cubre el seguro cuando acudes al médico, al hospital o a la farmacia son gastos de tu bolsillo. Algunos ejemplos de gastos de bolsillo son los copagos, el coseguro y los deducibles.
Gestor de beneficios farmacéuticos (PBM, por sus siglas en inglés)
Un gestor de beneficios farmacéuticos (PBM) es un administrador externo de programas de medicamentos con receta. La función del PBM es negociar y gestionar los servicios de recetas para sus clientes, que incluyen planes de seguros médicos comerciales, planes de empresas autoaseguradas, planes de la Parte D de Medicare, el Programa de Beneficios Médicos para Empleados Federales y planes para empleados del gobiernos estatales. Los PBM son los principales responsables de desarrollar y mantener el formulario, contratar con las farmacias, negociar descuentos y reembolsos con los fabricantes y procesar y pagar las solicitudes de recetas.
L
Lista de medicamentos preventivos
Una lista de medicamentos preventivos es una lista de medicamentos que tu plan de seguro médico clasifica como no sujetos a tu deducible. A diferencia de otros servicios, que tendrás que pagar de tu bolsillo hasta que alcances el deducible, estos medicamentos están cubiertos por tu plan incluso antes de alcanzar el deducible.
M
Medicamento genérico
Un medicamento genérico es un medicamento de venta con receta que tiene la misma fórmula de principio activo que un medicamento de marca. Los genéricos salen al mercado después de que caduquen las patentes de un medicamento de marca, y suelen costar menos. La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA) los considera tan seguros y eficaces como los medicamentos de marca.
Máximo de gastos de bolsillo
Puede haber límites en la cantidad que el paciente debe pagar de su bolsillo, determinados por cada aseguradora. Un desembolso máximo es la cantidad total que pagarás antes de que tu seguro médico empiece a pagar el 100 por cien del costo de los servicios dentro de la red. Este límite nunca incluye la prima mensual ni los servicios que no cubre tu plan. Los planes de seguro cuentan todos los copagos, deducibles y coaseguros dentro de la red para este límite.
N
Necesidad médica
Cuando una compañía de seguros decide si cubre un medicamento o un servicio, tiene en cuenta si ese servicio es médicamente necesario. Esto significa que el servicio está tratando realmente una afección o condición según las directrices clínicas. Los servicios de salud se definen como médicamente necesarios (o que tienen necesidad médica) si un médico prestaría normalmente esos servicios a un paciente con el fin de evaluar, diagnosticar o tratar una condición, lesión o dolencia o sus síntomas, y si son:
- Conformes con las normas generalmente aceptadas de la práctica médica
- Clínicamente apropiado en cuanto a tipo, frecuencia, extensión, lugar y duración
- Se considera eficaz para la condición, lesión o dolencia del paciente
- No principalmente para la comodidad del paciente o del médico
- No más costosos que otros servicios alternativos que, al menos con la misma probabilidad, produzcan resultados terapéuticos o diagnósticos equivalentes para la condición, lesión o dolencia de ese paciente.
O
Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus siglas en inglés)
Una Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) es el tipo de plan de seguro con la red de proveedores más restringida. En una HMO, casi siempre tienes que ver primero a un médico de atención primaria y obtener una derivación antes de poder ver a un especialista. Un plan de seguro HMO puede no cubrir tus gastos médicos si acudes a un médico que está fuera de la red.
Organización de Proveedores Preferidos (PPO, por sus siglas en inglés)
Una Organización de Proveedores Preferidos (PPO) es un tipo de plan de seguro con una red más amplia de médicos. Si estás en una PPO, puedes elegir el médico al que quieres ver de una lista más amplia de médicos de atención primaria y especializada. Una PPO puede cubrir algunos gastos si acudes a un proveedor fuera de la red pero pagarás más por verle.
Organización de Proveedores Exclusivos (EPO, por sus siglas en inglés)
Una Organización de Proveedores Exclusivos (EPO) es un tipo de plan de seguro con menos proveedores entre los que puedes elegir. Puedes elegir a tu médico de cabecera o a un especialista que quieras ver de una lista más reducida que la que se encuentra en una red PPO [Ver Organización de Proveedores Preferidos (PPO, por sus siglas en inglés), más arriba]. Un plan de seguro médico EPO puede no cubrir tus gastos médicos si acudes a un médico que está fuera de la red.
P
Importe permitido/Cargos permitidos
Cuando las compañías de seguros contratan a un médico, hospital, farmacia o proveedor de equipos médicos para incluirlos en la red del plan, acuerdan las cantidades específicas que se pagarán por los artículos o servicios prestados por esos proveedores. Este precio contratado, que suele denominarse “cantidad permitida” o “gastos permitidos”, puede ser significativamente inferior a lo que cobrarían los proveedores si no tuvieras a la aseguradora negociando estos descuentos en tu nombre. Por lo general, en la explicación de beneficios que recibes de tu compañía de seguros verás una nota en la que se indica cuál es la cantidad permitida/cargo permitido, y suele venir después de la cantidad que factura el proveedor (que es su precio no negociado).
Plan de Salud con Deducible Elevado (HDHP, por sus siglas en inglés)
Un plan de salud con deducible elevado (HDHP) es un tipo de plan de seguro con un deducible más elevado que los planes de seguro tradicionales. La prima mensual suele ser más baja pero pagas una mayor parte de los gastos de salud cuando solicitas asistencia antes de alcanzar el deducible. Una vez alcanzado el deducible, tu compañía de seguros se hará cargo del pago del resto de los servicios médicos. Los HDHP suelen ir emparejados con una cuenta de ahorros para gastos médicos (HSA), que te permite pagar determinados gastos médicos con dinero exento del pago de los impuestos federales.
Prima
Tu prima mensual es la cantidad que pagas para mantener tu afiliación al seguro todos los meses. Lo pagas aunque no utilices los servicios de salud en un mes determinado. Como los contratos de seguro de enfermedad duran un año, tu prima mensual multiplicada por 12 meses es la cantidad mínima que gastarás en un año determinado.
R
Reclamación
Una reclamación es una solicitud de pago que tú o tu médico presenta a tu seguro médico cuando recibes atención o servicios. La compañía de seguros revisa la reclamación para comprobar su validez y luego te paga a ti o a tu médico. Si presentas tú la reclamación, normalmente te reembolsan, mientras que si lo hace tu médico, les pagan a ellos.
S
Solicitud de excepción
Una solicitud de excepción es una petición por escrito para que tu seguro médico cubra el medicamento, el aparato o el servicio que necesitas según las indicaciones de tu médico. La solicitud de excepción debe recibirse antes de que se haya obtenido el medicamento, dispositivo o servicio.
T
Tratamiento en investigación
Los tratamientos o medicamentos en investigación son los que se están revisando actualmente en un estudio clínico. Los estudios clínicos o ensayos forman parte del proceso por el que las nuevas terapias reciben la aprobación de la FDA. Tu médico puede sugerirte que participes en un ensayo clínico como opción de tratamiento. Pregunta a tu médico sobre los ensayos clínicos actuales que pueden ser adecuados para tu situación. Los seguros no suelen cubrir los costos relacionados con los tratamientos en investigación.
Tarjeta de descuento en medicamentos (también conocida como tarjeta de descuento en recetas)
Las tarjetas de descuento en medicamentos son una forma de ayudar a reducir los costos de tus medicamentos recetados. Las empresas que proporcionan estas tarjetas ofrecen descuentos en cualquier medicamento aprobado por la FDA aprovechando el poder de compra en grupo para ayudar a negociar costos más bajos para sus clientes. Cada programa lo gestiona de forma diferente, y tu programa puede tener restricciones sobre las farmacias que utilizas. Los costos de tus medicamentos también pueden variar según cómo los recibas -si vas a una farmacia local o si los recibes por correo- así que asegúrate de comprobar esos detalles antes de utilizar una tarjeta de descuento. Además, debes tener en cuenta que las cantidades descontadas que pagues por estos medicamentos pueden no contar para tu deducible si estás asegurado. Normalmente, una vez alcanzado el deducible, tus gastos pueden bajar, por lo que puede ser una ventaja pagar primero el deducible.
