Problemas comunes en torno a la insulina, las bombas de insulina, los MCG y las tiras reactivas
Problemas de insulina
Cuestiones de nivelación
Los planes de seguros agrupan los medicamentos en niveles de seguro médico que determinan el acceso de los pacientes a sus terapias y el costo de éstas. Puedes encontrar esta información en el formulario de medicamentos, una lista de medicamentos cubiertos y sus niveles asociados. Es importante saber que los planes de seguro no siempre cubren todas las insulinas disponibles, y puede que la tuya no esté cubierta. Tendrás que consultar el formulario para ver si tu insulina está cubierta y, en caso afirmativo, en qué nivel. Es importante comprobarlo porque puede influir no sólo en tu cobertura, sino también en los gastos de tu bolsillo.
Normalmente, los niveles inferiores incluyen medicamentos genéricos o preferidos, y los niveles superiores incluirán medicamentos no preferidos o de marca y terapias especializadas. Los medicamentos de nivel inferior también son más asequibles, con menores gastos de bolsillo que los de nivel superior. Tu compañía de seguros puede cambiar el nivel de tu medicamento de un año para otro. Si esto ocurre, normalmente tendrás que pagar más por tu tratamiento. Si tu insulina preferida no está cubierta, debes solicitar una excepción. Consulta más información y consejos en Cómo Solicitar una Excepción.
Variación de costos por tipo de farmacia
Muchas veces, los costos pueden variar dependiendo de cómo compres tus medicamentos. Asegúrate de comprender la diferencia de costos entre las recetas de farmacia de venta por correo y las de farmacia de venta en persona o al por menor. Si prefieres recoger tus medicamentos en un punto de venta, puede que te cueste algo más que si utilizas una tienda de venta por correo. Si te encuentras pagando más de lo que te gustaría, puedes considerar la posibilidad de buscar programas de descuento que puedan compensar tus gastos. Algunos fabricantes de medicamentos ofrecen programas de asistencia económica que pueden ayudar con los copagos a quienes necesitan ayuda para costearse el tratamiento y los suministros. Cada programa tiene unos criterios específicos que deben cumplirse para que una persona sea considerada apta para un programa de asistencia al paciente.
Ten en cuenta que los programas de descuento pueden hacer que tu compra no se aplique al deducible de tu seguro médico. Como es probable que tus gastos disminuyan una vez alcanzado el deducible, quizá quieras considerar el momento de la compra para que coincida con el momento en que se haya alcanzado el deducible de modo que tu plan de seguros compense una mayor parte de tus gastos.
Alinear las necesidades de medicamentos con receta
Cada persona utiliza una cantidad diferente de insulina. Por ejemplo, un vial de 1,000 unidades durará sólo 20 días para una persona que necesite 50 unidades al día. En este caso, la persona tendría que asegurarse de que la receta se extienda para más de un vial cada mes, para evitar pagar varios copagos por la insulina de un mes. Asegúrate de planificar con antelación para tener suficientes suministros e insulina, sobre todo para cubrirte en caso de que se rompa un vial. Habla con tu médico para asegurarte de que tu receta te proporcione la cantidad adecuada a tus necesidades.
Comprender que mi compañía de seguros trata de forma diferente las distintas insulinas me ayudó a hacer las preguntas adecuadas y a conseguir un tratamiento que se adaptara a mi estado y a mi presupuesto.”
Problemas con las tiras reactivas
Límites de cantidad
Algunos planes de seguro médico limitan el número de tiras reactivas que puedes obtener durante un periodo de tiempo determinado. Puedes averiguarlo comprobándolo en dos sitios:
- El formulario de tu plan
- La política específica relativa a los suministros para las pruebas
Asegúrate de comprobar las áreas que tratan de los niveles y los costos asociados y determina si tus costos difieren para las recetas por correo o en persona. Aunque haya un límite, a veces es posible obtener más tiras para controlar tu condición solicitando una excepción. Cuando solicites una excepción, tendrás que documentar el número de tiras reactivas que has estado utilizando.
Problemas con la bomba de insulina
Requisito de alineación con los criterios del plan
Si no utilizas actualmente una bomba de insulina, las compañías de seguros suelen exigirte que cumplas determinados criterios antes de cubrir el costo de una bomba de insulina. Esto puede implicar que tu médico rellene un formulario de autorización previa (PA) o de certificación previa, que incluirá pruebas de la necesidad médica de una bomba de insulina: la frecuencia de las pruebas necesarias o tus niveles de hemoglobina A1c (HbA1c).
Además, las compañías de seguros pueden exigir que para algunos tipos de bombas de insulina, como las bombas del sistema de páncreas artificial, los pacientes deban utilizar una bomba sin una función avanzada durante un período de tiempo antes de cambiar a la bomba más compleja o avanzada. En este caso, es posible que tu médico tenga que facilitar detalles de tu uso anterior de la bomba de insulina antes de que recibas cobertura. Las bombas de insulina están cubiertas por una sección especial de tu plan de seguros conocida como sección de equipos médicos duraderos. Asegúrate de revisar esta sección para asegurarte de que cumplas los criterios necesarios para obtener cobertura, y para ver si hay alguna marca específica que esté cubierta. Si tienes alguna duda sobre la cobertura de tu bomba, llama a tu compañía de seguros para que te lo aclare.
Diferencias con las bombas de insulina de parche
Las bombas de parche (como la Omnipod®) que son desechables pueden estar cubiertas por el beneficio de farmacia de tu seguro o por el beneficio de equipo médico duradero. Dado que la cobertura de estas categorías de beneficios puede diferir, asegúrate de revisar los documentos de tu plan para comprender los criterios de cobertura y los costos asociados.
Suministros para bombas de insulina
La cobertura y los costos pueden variar para los suministros (reservorios y equipos de infusión) incluidos en tu plan. Muchos planes te permiten hacer pedidos al fabricante pero no todos lo hacen. Estos detalles pueden encontrarse en la sección de equipos médicos duraderos o en el beneficio de farmacia del documento de la póliza de tu plan.
La empresa que fabrica tu bomba de insulina también puede ayudarte a sortear las dificultades que encuentres con el seguro. Llamar al número principal de atención al cliente (normalmente impreso en la parte posterior de la bomba de insulina) puede ponerte en contacto con una persona que conozca tu cuenta y tu proveedor de seguros. Para más información, consulta Ayuda para Pagar tus Recetas de Diabetes y los Gastos de Insulina.
Problemas del monitor continuo de glucosa (MCG)
Requisito de alineación con los criterios del plan
Al igual que ocurre con las bombas de insulina, si no utilizas actualmente un MCG pero quieres que te lo cubran, es posible que tengas que cumplir determinados criterios. Esto podría incluir una autorización previa o una precertificación. Cuando hagas una solicitud, es útil que incluyas pruebas de la necesidad médica de un MCG. Destacar la frecuencia de las pruebas o el cumplimiento de determinados niveles de HbA1c puede ayudar a que tu solicitud tenga éxito. Consulta el apartado 2 para más información
Suministros de los MCG
La cobertura y los costos pueden variar para los MCG y los sensores asociados incluidos en tu plan de seguro. Muchos planes te permiten hacer pedidos al fabricante o distribuidor pero no todos lo hacen. Estos detalles pueden encontrarse en la sección de equipos médicos duraderos o en el beneficio de farmacia del documento de la póliza de tu plan.
Comprueba si tu plan cubre un MCG, y revisa los criterios que deberás cumplir para obtener esa cobertura. Comprueba también si puedes determinar los costos que tendrás que pagar. Consulta el modelo de carta de apelación y excepciones que figura en secciones posteriores de esta guía. Si vas a solicitar una autorización previa, suele haber formularios estándar de tu compañía de seguros médicos que tendrás que rellenar.
La empresa que fabrica tu MCG también puede ayudarte a superar las dificultades que encuentres con el seguro. Llamar al número principal de atención al cliente puede ponerte en contacto con una persona que conozca bien tu cuenta y tu proveedor de seguros. Para más información, consulta Ayuda para Pagar tus Recetas de Diabetes y los Gastos de Insulina.
Nunca me había dado cuenta de que cada compañía de seguros y cada plan son muy diferentes. Sus contratos determinan realmente mucho de lo que cubren, sobre todo cuando se trata de un aparato o tratamiento concreto. Me puse en contacto con el fabricante y pude conseguir acceso trabajando con ellos directamente”.
Una última nota importante
Si tienes dificultades para acceder a tu tratamiento o aparato preferido, puede deberse a los acuerdos y contratos que tu seguro médico tiene con determinados fabricantes. Cada compañía de seguros contrata con determinados fabricantes, y estos contratos pueden influir ampliamente en lo que puedes acceder. Puede afectar a la ubicación de tu medicamento en el formulario, al precio que paga el plan, a tus costos o a la marca concreta cubierta. Por tanto, puede que te denieguen la cobertura de tu tratamiento.
Si te enteras de que la denegación es específica para tu marca concreta de bomba de insulina, MCG o insulina, mientras que otras marcas están cubiertas, es probable que se deba a un acuerdo de contratación. En este caso, puedes solicitar una excepción que obligue a tu plan a cubrir tu opción preferida.
