Denegaciones y recursos
Qué hacer cuando tu compañía de seguros te deniega la cobertura.
Antes de que a mi hijo le diagnosticaran con DT1, nunca me habían negado un tratamiento.” “Hablé con otra madre que tiene un hijo con DT1 y me animó a presentar un recurso de apelación.” “Ahora, si veo que llega una denegación, sé lo que tengo que hacer, y no me da tanto miedo”.
¿Qué es una denegación del seguro de salud?
Una denegación es cuando tu seguro médico te notifica que no cubrirá el costo de tu medicación o tratamiento. Puede ser frustrante, y a veces aterrador, que no puedas surtir una receta, continuar un tratamiento o enfrentarte al pago del costo total de tu tratamiento. La buena noticia es que tienes derecho a apelar la decisión. Y, aunque puede llevar mucho tiempo, muchas denegaciones de seguro médico pueden resolverse mediante el proceso de apelación del seguro. En este apartado, repasaremos por qué puedes recibir una denegación, algunos pasos que puedes dar para impugnar la decisión presentando una apelación y algunos consejos útiles que debes tener en cuenta mientras navegas por el proceso de apelación.
Para empezar, lo mejor es entender por qué te han denegado la solicitud. Esta explicación suele venir en un documento llamado Explicación de Beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) de tu aseguradora. He aquí algunos motivos frecuentes y consejos sobre qué hacer en cada caso. En la sección siguiente encontrarás más información sobre el proceso de apelación y algunos consejos para aumentar las probabilidades de que te aprueben el tratamiento.
¿Qué es un recurso de apelación?
Cuando presentas una apelación, estás pidiendo a tu compañía de seguros que reconsidere su decisión de denegar la cobertura de un medicamento, tratamiento o servicio para tu condición de diabetes tipo 1. La posibilidad de que aprueben tu recurso es la razón más convincente para interponerlo: más del 50% de los recursos contra denegaciones de cobertura o reembolso acaban prosperando.1 Este porcentaje puede ser aún mayor si tienes un plan de tu empleador que sea autoasegurado. A pesar de la prometedora tasa de éxito, apelar una denegación del seguro puede ser una tarea desalentadora. Para ayudarte a empezar, hemos descrito los pasos que debes tener en cuenta al presentar un recurso, los consejos clave que debes recordar, los recursos que te ayudarán en este proceso y un modelo de carta.
Proceso de apelación
El proceso de apelación tiene algunos elementos comunes a todos los planes de salud; estos elementos se describen a continuación. Dicho esto, es importante comprobar el proceso específico de tu plan y la información requerida. Puedes encontrarlos en los documentos de tu póliza o en el sitio web de tu plan. Si tienes un plan proporcionado por tu empleador, puedes consultarlo en el departamento de recursos humanos o en el manual del afiliado que te proporcionaron cuando te inscribiste. Si tienes cobertura de Medicare, consulta tu manual Medicare y Tú para conocer el proceso específico.
Si tu seguro médico denegó tu solicitud, puedes iniciar el proceso de apelación, que tiene tres niveles distintos:
- Recurso de primera instancia: es el primer paso del proceso. Tú o tu médico se pone en contacto con tu compañía de seguros y solicita que reconsideren la denegación. Tu médico también puede solicitar hablar con el revisor médico del plan de seguros en el marco de una “revisión inter pares del seguro” para impugnar la decisión. El objetivo del primer recurso es demostrar que tu servicio cumple las directrices del seguro y que fue rechazado incorrectamente.
- Apelación de segundo nivel: en este paso del proceso, la apelación suele ser revisada por un director médico de tu compañía de seguros que no participó en la decisión sobre la reclamación. El objetivo de este recurso es demostrar que la solicitud debe aceptarse dentro de las directrices de cobertura.
- Revisión externa independiente: En una revisión externa, un revisor independiente de la compañía de seguros y un médico de la misma especialidad que tu médico evalúan tu recurso para determinar si aprueban o deniegan la cobertura. A menudo se recurre a una revisión externa si no es posible o no tiene éxito un recurso interno.
En la siguiente sección encontrarás algunas razones comunes por las que te pueden haber denegado la solicitud y lo que puedes hacer.
Impugnar una denegación de cobertura por parte de un plan de seguro médico es un derecho legal garantizado a todos los asegurados. Todo plan -incluidas las pólizas privadas, los planes de salud patrocinados por el empleador, Medicare, los planes de medicamentos de Medicare y Medicaid- debe proporcionar un proceso de reconsideración de cualquier determinación adversa de cobertura por parte del plan.
Kit de herramientas para médicos de la National MS Society: Segunda edición, 2009.
| MOTIVOS FRECUENTES DE DENEGACIÓN DEL SEGURO | ¿QUÉ HACER AL RESPECTO? |
|---|---|
| TU ATENCIÓN ACTUAL NO SE CONSIDERA MÉDICAMENTE NECESARIA O ADECUADA. | Trabaja con tu médico a través del proceso de apelación del plan para aportar pruebas de que tu tratamiento es médicamente necesario. |
| LA ASISTENCIA SE CONSIDERA EXPERIMENTAL O DE INVESTIGACIÓN. | Trabaja con tu médico para ilustrar que tu tratamiento actual está mejorando tu DT1 mediante datos como los niveles de A1C y/o que está recomendado por las directrices clínicas. |
| ERRORES ADMINISTRATIVOS COMO ERRATAS, FALTAS DE ORTOGRAFÍA EN LA DOCUMENTACIÓN ORIGINAL O ERRORES DE INTRODUCCIÓN DE DATOS EN LA RECLAMACIÓN O EL NÚMERO DE PÓLIZA DE SEGURO. | No sabrás inmediatamente si esto ha ocurrido pero puede ser una pregunta importante que hacer cuando trabajes para entender por qué te denegaron la solicitud. Trabaja con un representante del servicio de afiliados de tu compañía de seguros para confirmar que no se ha cometido ningún error. |
| EL MÉDICO QUE TE ATENDIÓ ESTABA FUERA DE LA RED. | Consulta el directorio de médicos participantes de tu plan. Si el médico que te atendió estaba fuera de la red, podrías ser responsable de una parte o de la totalidad de los costos, dependiendo de si tuviste o no la opción de acudir a ese médico. Si el médico está incluido como dentro de la red para tu plan, presenta un recurso con una referencia al directorio de médicos. Si estuviste en urgencias o te sometiste a un procedimiento y un proveedor concreto que no elegiste está facturando como fuera de la red, asegúrate de informar a tu compañía de seguros de que estás recibiendo estas facturas. Pueden ayudarte a determinar si tendrás que pagarlas. |
| EL MEDICAMENTO O TRATAMIENTO REQUERÍA (PERO NO TENÍA) UNA DERIVACIÓN O AUTORIZACIÓN PREVIA DE TU MÉDICO. | Confirma si necesitabas una derivación o autorización previa consultando los documentos de tu plan o llamando a un representante de servicios para afiliados de tu compañía de seguros. Trabaja con tu médico para presentar la derivación o autorización previa adecuada. |
| TU COBERTURA HA CADUCADO O YA NO ESTÁS INSCRITO EN LA COMPAÑÍA DE SEGUROS A TRAVÉS DE LA CUAL SE PRESENTÓ LA RECLAMACIÓN. | Consulta con la oficina de tu médico para confirmar que han enviado a la compañía de seguros correcta (a veces tienen la información del seguro desactualizada) y puede que tengan que volver a enviarla. Llama al número de servicios a los miembros de tu compañía de seguros para averiguar si tu cobertura ha caducado o por qué, y facilita la información necesaria para confirmar la cobertura si sigues inscrito y pagando primas. |
Mi empleador cambió de compañía de seguros y me denegaron el primer pedido de un MCG. No presenté recurso de apelación pero concerté una llamada “entre iguales” entre un director médico del plan y mi médico. “Después de esa llamada, mis suministros del MCG han estado cubiertos cuando los he necesitado”.
Pasos a tener en cuenta al presentar un recurso contra el seguro
Conoce tus datos
- Prepárate para compartir la información de tu seguro -número de plan, número de afiliado y fecha de nacimiento- en cada interacción. Ten a mano también el número de reclamación indicado en el documento, la fecha y el médico que prestó los servicios. Las compañías de seguros necesitan localizar la reclamación en cuestión antes de revisarla, por lo que es probable que repitas esta información varias veces.
- Determina por qué has recibido una reclamación de denegación del seguro revisando la EOB de tu plan de seguros o llamando a un representante del servicio de atención al socio. Asegúrate de tener el nombre del servicio o medicamento denegado, junto con el motivo citado, para todos tus seguimientos escritos y orales.
- Tal vez quieras registrarte en una cuenta en línea de tu compañía de seguros, que puede permitirte ver documentos como las EOB más rápidamente que obteniéndolos por correo.
- Anota la fecha, la hora, el nombre del representante y el resultado de la conversación por si necesitas hacer un seguimiento más adelante.
- Consulta los documentos de tu plan o el sitio web de tu plan para conocer el proceso de apelación del seguro. Algunos planes exigen más de una revisión interna antes de que puedas solicitar una revisión externa.
Ten en cuenta los tiempos
- Consulta con tu plan para confirmar los plazos para presentar una apelación después de recibir una denegación; asegúrate de presentar tu apelación dentro de esos plazos, ya que saltarse los plazos es motivo inmediato de denegación de tu apelación.
- Si el caso es urgente, tu compañía de seguros debe acelerar este proceso; tu médico tendrá que participar en el proceso de apelación para confirmar la necesidad médica y la urgencia de tu solicitud.
- Reconoce que el recurso puede no funcionar rápidamente, y que puede que sea necesario presentarlo varias veces. A menudo, los pacientes a los que inicialmente se les deniega la cobertura acaban obteniéndola.
Organízate
- Prepárate para compartir la información de tu seguro -número de plan, número de afiliado y fecha de nacimiento- en cada interacción. Además, ten a mano el número de reclamación indicado en el documento, la fecha y el médico que prestó los servicios. Las compañías de seguros tienen que localizar la reclamación en cuestión antes de revisarla.
- Asegúrate de guardar copias de todo lo que envíes a tu compañía de seguros (incluida la carta final de apelación) y de coordinar tus esfuerzos de apelación con tu médico.
Trabajar juntos
- Habla con tu médico y con el personal de su consulta para solicitar su ayuda y apoyo. Asegúrate de coordinar quién redactará la carta y la presentará a tu compañía de seguros.
- Colabora con el consultorio de tu doctor para escribir la apelación:
- Determina quién tomará la iniciativa, tú o tu médico.
- Incluye una carta de apoyo de tu doctor que contenga:
- Las razones médicas por las que debe aprobarse el servicio
- Notas sobre cómo has respondido al tratamiento o medicamento
- Resultados de todas las pruebas y laboratorios pertinentes relacionados con el servicio solicitado
- Artículos revisados por expertos o directrices clínicas que apoyen el tratamiento recomendado
- Comprueba tu documentación antes de enviarla para asegurarte de que no envías información duplicada o confusa a tu aseguradora.
- Pide una evaluación “de igual a igual” en la apelación de primer nivel. Normalmente se trata de una conversación telefónica entre tu médico y un médico de tu compañía de seguros para discutir por qué el medicamento o tratamiento es necesario y debe ser cubierto.
- Recuerda que la persistencia es importante, y muchas veces los pacientes a los que inicialmente se les deniega acaban consiguiendo que se les apruebe la cobertura que necesitan.
Revisión externa de las denegaciones
Según el Centro de Información al Consumidor y Supervisión de Seguros (CCIIO ), la legislación vigente otorga a los consumidores el derecho a recurrir las decisiones de los planes de salud de denegar el pago de reclamaciones ante una organización de revisión externa e independiente denominada Organización de Revisión Externa (ERO, por sus siglas en inglés). Este derecho existe para todas las personas inscritas en un plan de salud comercial, independientemente del estado de residencia. El derecho a una revisión externa está garantizado por las disposiciones de la Ley de Asistencia Sanitaria Asequible. Todos los estados y todas las compañías de seguros que ofrecen cobertura deben facilitar el acceso a un proceso de revisión externa independiente. La decisión dictada por la ERO es jurídicamente vinculante. El proceso de revisión externa puede utilizarse como último paso para recurrir una decisión del plan de salud. La revisión externa suele producirse una vez finalizada la revisión interna. Algunos estados permiten que la revisión externa se realice al mismo tiempo que la interna. Normalmente, las revisiones externas se completan en un plazo de 45 días a partir de la solicitud y en un plazo de 72 horas para las solicitudes aceleradas.
Facturación del saldo de la asistencia fuera de la red
A partir del 1 de enero de 2022 entrará en vigor una nueva ley federal que prohíbe la facturación de saldos. Esta nueva norma impedirá que se cobre excesivamente a los consumidores de asistencia médica cuando reciban inesperadamente atención de un proveedor fuera de la red. Esto se aplicará a las personas con planes de salud individuales y basados en el empleo que reciban atención de urgencia, atención no urgente de proveedores fuera de la red en centros dentro de la red y servicios de ambulancia aérea de proveedores fuera de la red.
En caso de urgencia, una persona puede acudir o ser trasladada a un hospital fuera de la red para recibir asistencia. El hospital puede estar fuera de la red o incluso si el hospital está dentro de la red, los proveedores que trabajan en el hospital pueden estar fuera de la red. Además, aunque una persona elija un centro de la red para una intervención electiva, un proveedor como un anestesista puede estar fuera de la red. En muchos estados, antes se permitía a los proveedores fuera de la red facturar la diferencia entre los precios que les pagaba la compañía de seguros y el precio de lista completo. A partir de ahora, esto estará prohibido. Los gastos compartidos se limitarán a los importes dentro de la red y se tendrán en cuenta para los deducibles y los gastos máximos de bolsillo. Los planes de salud no pueden denegar retroactivamente la cobertura de la atención de urgencia, por lo que los costos no pueden aplicarse después de prestada la atención. El centro también debe publicar información sobre cómo ponerte en contacto con las autoridades estatales o federales si crees que se ha infringido esta ley.
Además, en casos limitados, un proveedor o centro puede avisar a una persona sobre una posible atención fuera de la red y obtener el consentimiento de la persona para esa atención fuera de la red. Esto puede acarrear costos adicionales pero esta opción sólo puede utilizarse en circunstancias limitadas.
Detalles clave:
- No se puede facturar un servicio médico fuera de la red cuando se acude a urgencias o se recibe atención de un proveedor fuera de la red mientras se está en un centro de la red (por ejemplo, un hospital de la red).
- Los servicios de urgencia deben estar cubiertos sin autorización previa e independientemente de si un proveedor o centro está dentro de la red
- La participación en los gastos debe limitarse a los niveles dentro de la red, debe contar para los deducibles y los gastos máximos de bolsillo
- La norma se aplica a las personas que tienen un seguro médico basado en el trabajo (incluidos los planes ERISA y los planes médicos de las gobiernos local, estatal y federal) o individual. No se aplica a las personas con cobertura a través de programas como Medicare, Medicaid, Servicios de Salud para Indígenas, Asistencia Médica a Veteranos o TRICARE, porque ya se impide que se les facture el saldo.
- Si recibes por sorpresa una factura por atención médica que creías cubierta, ve a https://www.cms.gov/nosurprises/consumers o llama al Servicio de Ayuda de la Ley Sin Sorpresas al 1-800-985-3059, abierto de 8 de la mañana a 8 de la tarde EST, 7 días a la semana, y podrás obtener ayuda para determinar si tu proveedor y tu aseguradora cumplen las normas de esta nueva ley.
Recursos útiles
Programas de asistencia al consumidor
Muchos estados tienen programas de asistencia al consumidor para ayudarte con tu recurso. Normalmente puedes encontrar esta información de contacto en los documentos de tu compañía de seguros, o poniéndote en contacto con el departamento de seguros de tu estado. Si tienes cobertura a través de tu empleador, tu departamento de recursos humanos también puede serte de ayuda. Consulta el apartado 7 para obtener información sobre cómo trabajar con tu empleador y cómo puede a veces actuar como defensor en tu nombre.
Defensor de la Salud
También puede resultarte útil trabajar con el defensor médico del pueblo de tu estado, una persona que puede asistirte en el proceso y ayudar a resolver un problema de reclamación en tu nombre.
Ayuda con los gastos
Si has agotado todos los niveles del recurso y sigues encontrándote con una denegación, la otra alternativa es encontrar ayuda para cubrir tus gastos de tu bolsillo por el medicamento o el tratamiento que recibiste. Encuentra más información en la sección “Ayuda con tus gastos médicos”.
