Cómo solicitar una excepción del seguro por problemas de diabetes tipo 1
En un mundo perfecto, nunca tendríamos que preocuparnos por lo que cubre el seguro.
En realidad, sin embargo, hay veces en que tu compañía de seguros puede no incluir la insulina, la bomba de insulina preferida, el monitor continuo de glucosa (MCG) u otros tratamientos.
Sin embargo, eso no significa que debas renunciar a la idea de que acaben cubriéndose. En esta sección, te informaremos sobre cómo hacer solicitudes (llamadas solicitudes de excepción) a tu seguro médico para que cubra estos productos.
También hemos proporcionado algunos modelos de cartas para ayudarte a empezar. No hay garantías, pero a muchas personas con diabetes tipo 1 (DT1) se les han concedido con éxito excepciones que les permiten acceder a su tratamiento preferido o necesario.
¿Qué es una solicitud de excepción?
Durante el curso de tu tratamiento de DT1, puede que tu plan no cubra la insulina, la bomba de insulina, el MCG u otro tratamiento. En este caso, tú o tu médico puede escribir una solicitud de excepción antes de obtener el medicamento, aparato o servicio a tu compañía de seguros solicitando que se cubra tu receta o tratamiento. A menudo, el fabricante de tu dispositivo o medicamento también estará disponible para ayudarte a acceder al tratamiento que necesites.
¿Cómo sé si necesito una excepción antes del tratamiento?
Cuando tu médico te recomiende un tipo de insulina, bomba de insulina, MCG u otro tratamiento, comprueba primero los detalles de tu plan de seguro o llama al número que figura en el reverso de tu tarjeta de seguro para ver si está cubierto. Si descubres que no lo es, deberás solicitar que tu compañía de seguros lo cubra mediante su proceso de solicitud de excepciones. A diferencia de una apelación, este proceso comienza antes incluso de que hayas recibido el tratamiento, mientras que con una apelación, ya has recibido el tratamiento y te han denegado la cobertura de ese servicio.
Es útil saber que es posible solicitar una excepción y recibirla. “Merece la pena considerarlo, sobre todo si tu médico cree firmemente que necesitas un tratamiento específico.”
Presentar una solicitud de excepción
- Comprueba los documentos de la póliza y el formulario de tu plan para ver si alguno de tus tratamientos no está cubierto. Puedes encontrar esta información en el sitio web de tu plan. Si tienes cobertura de Medicare, consulta el manual Medicare y Tú para obtener más información.
- Ponte en contacto con tu médico -o con la persona de la consulta de tu médico designada para gestionar las excepciones- para elaborar y presentar esta solicitud. También debes ponerte en contacto con la empresa que fabrica tu dispositivo o medicamento. Muchas empresas tienen números de teléfono o sitios web con información sobre cómo ayudarte a solicitar una excepción. Están familiarizados con este proceso y pueden ayudar a guiarte a ti y a la consulta de tu médico. También puedes presentar una carta a tu compañía de seguros junto con la de tu médico. Las dos cartas deben ser similares e incluir algunos puntos clave que ayuden a aumentar la probabilidad de recibir una aprobación. En la sección siguiente encontrarás algunos consejos útiles.
- Si quieres presentar una solicitud de excepción, localiza el proceso de excepción de tu plan. Suele estar disponible en el sitio web de tu plan o puedes llamar al número de teléfono de servicios para afiliados de tu plan que figura en tu tarjeta de asegurado. Asegúrate de que entiendes:
- Si se necesita un formulario. Algunos planes pueden proporcionar un formulario para rellenar y enviar, mientras que otros aceptarán una carta escrita. Asegúrate de utilizar el formulario si te lo facilitan.
- El plazo para presentar una solicitud de excepción y el plazo previsto para que tu plan responda aprobando o denegando tu solicitud.
- Dónde presentar la solicitud cuando estés preparado. *Si tienes Medicare o Medicaid, esta información puede estar en un lugar diferente. Para los afiliados a Medicare, puedes encontrarlo en tu manual Medicare y Tú, o en el documento de Evidencia de Cobertura de tu plan.
- Asegúrate de que la excepción se presente de acuerdo con las directrices, si es que se ha facilitado alguna, y comprueba dos veces que cumples todos los requisitos antes de presentarla.
- Antes de enviar la solicitud, haz una copia para tus archivos.
- Una vez presentada tu solicitud, tu compañía de seguros puede aprobarla o denegarla. Si se aprueba, podrás recibir el tratamiento solicitado como servicio cubierto. Si deniegan tu solicitud, tendrás que decidir si pagas el costo total del tratamiento o pruebas un tratamiento alternativo que esté cubierto. También puedes decidir apelar la decisión después de obtener el tratamiento. Consulta más detalles sobre Denegaciones y Apelaciones.
Consejos para obtener con éxito una excepción del seguro para DT1
Trabajen juntos para escribir la carta
- Pregunta a tu médico qué ha funcionado en el pasado y si conoce historias de éxito de pacientes similares. Si es así, considera la posibilidad de utilizar esos mismos enfoques en tu solicitud.
- Es probable que tu médico tenga un proceso que seguir y conozca los pasos típicos que hay que dar. Puede que esos detalles te resulten útiles para comprender los siguientes pasos y las probabilidades de éxito.
- Es probable que el fabricante del medicamento o dispositivo tenga a alguien que pueda orientarte en el proceso.
Incluye información de apoyo para respaldar tu solicitud. Las compañías de seguros toman decisiones basándose en datos e investigaciones. Incluir alguna información de apoyo sobre por qué se te debería considerar para una excepción ayudará a reforzar tu caso. Esto es importante si tu plan no cubre en absoluto un medicamento o tratamiento concreto, como con un MCG o un tratamiento preventivo, o si el plan no cubre tu marca concreta de medicamento o tratamiento. He aquí algunos ejemplos de información que pueden ayudarte a demostrar que tu solicitud es médicamente necesaria:
- Justificación de tu solicitud, indicando de qué medicamento o tratamiento se trata y por qué es necesario.
- Fecha de aprobación por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA) del fármaco o tratamiento deseado.
- Directrices clínicas que apoyan la solicitud. Organizaciones como la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos, la Asociación Americana de Diabetes y la Sociedad Endocrina publican directrices para el tratamiento y la gestión eficaces de la DT1. Además, un artículo revisado por expertos podría ser útil para apoyar tu debate sobre las bombas de insulina y los MCG. Tu médico puede ayudarte a encontrar bibliografía revisada por expertos específica para tu situación. También puedes buscar artículos tú mismo utilizando la base de datos PubMed y otras fuentes en línea.
- Tu valor de hemoglobina A1C (HbA1c) (actual o histórico si ha aumentado) y cómo la alternativa deseada ayudará a mejorar este valor.
- Una breve descripción de tu rutina diaria de control de la DT1, como el número de pinchazos en el dedo, inyecciones de insulina o usos de la bomba cada día. Este detalle debe incluir también cómo el medicamento o el tratamiento deseados mejorarán tu salud al facilitarte la gestión y el cumplimiento de tu plan de tratamiento.
- Pruebas del uso del medicamento o tratamiento cubierto. Por ejemplo, algunos planes pueden exigir que hayas probado primero la insulina cubierta (y exigir pruebas de que tu DT1 empeoró con la marca cubierta) antes de aprobar la cobertura de la marca solicitada.
Ten en cuenta los tiempos
- Es una buena idea pedir que se apruebe por todo el tiempo que estés afiliado al plan, si es posible. Si tu póliza no lo permite, solicita que se apruebe para el resto del año para evitar tener que repetir el proceso a menudo.
- Exceptions can be granted in advance or after treatment is given, so consider whether you
are comfortable waiting for the process to be resolved. Depending on your circumstances, you may not have time to wait for your health insurance company to approve the exception before getting treatment or medication. Some patients may decide to take the risk and get services before the request is approved. Before you take this route, here are a few things you’ll want to understand.- Piensa en una paciente de 27 años con DT1 que lleva dos años controlando su condición. Ella y su médico determinan que necesita un MCG. Le recetan el MCG pero descubre que no está cubierto. Entonces tiene dos opciones:
- Puede presentar una solicitud de excepción a su compañía de seguros médicos pidiendo que aprueben el MCG.
- Puede conseguir el MCG, pagar el costo total por adelantado y apelar más tarde si su compañía de seguros médicos le deniega la cobertura.
- He aquí algunos de los factores que ella podría tener en cuenta al tomar esta decisión. Consulta el cuadro siguiente y piensa cómo pueden afectar esos factores a tu propia decisión.
- Piensa en una paciente de 27 años con DT1 que lleva dos años controlando su condición. Ella y su médico determinan que necesita un MCG. Le recetan el MCG pero descubre que no está cubierto. Entonces tiene dos opciones:
| Busca una excepción antes de conseguir el MCG | Recibe el CGM antes de obtener la aprobación | |
|---|---|---|
| Costo | El coste del MCG se comparte con la compañía de seguros si se aprueba la excepción. Si le preocupa poder permitirse el desembolso del MCG, puede decidir solicitar una excepción para asegurarse de que su plan lo cubra. | Paga todo por adelantado, con posibilidad de algún reembolso por parte de la compañía de seguros. Esto podría ser apropiado si ella puede pagar el costo completo del CGM sin que su plan lo cubra. Si se aprueba el recurso, es posible que la compañía de seguros no cubra todo el costo del MCG. |
| Gravedad o necesidad | El tratamiento se retrasa. Si no necesita urgentemente el MCG y puede retrasar el tratamiento con seguridad, puede tener tiempo de esperar a que su compañía de seguros apruebe la excepción antes de comprar el MCG. En algunos casos poco frecuentes, el médico dispondrá de muestras gratuitas de un medicamento de marca que puede proporcionar temporalmente mientras se revisa la solicitud. | El tratamiento se recibe más rápidamente. Si su estado empeora si no empieza pronto el tratamiento con un MCG, puede que tenga que comprar el MCG y trabajar con la aseguradora a posteriori para que se lo reembolsen, o recurrir la decisión de la aseguradora de no cubrirlo. En este caso, querrá tener opciones de respaldo para pagar el tratamiento de su bolsillo. |
