Cómo obtener autorizaciones previas
La primera vez que tuve que obtener una autorización previa, ¡estaba tan confundida! Pensaba que el médico que me daba una receta era una autorización. Francamente, me intimidaba el papeleo. Ahora sé que sólo hacen falta unos pasos más”.
¿Qué es una autorización previa?
Una autorización previa (AP), a veces denominada “preautorización”, es un requisito de tu compañía de seguros médicos para que tu médico obtenga la aprobación de tu plan antes de que esta cubra los costos de un medicamento, dispositivo médico o procedimiento concreto. Muchas veces, esto implica que tu médico rellene un formulario para ilustrar a tu compañía de seguros por qué la insulina, la bomba de insulina o el monitor continuo de glucosa (MCG) que te han recetado son médicamente necesarios. Tu compañía de seguros tendrá requisitos que deben cumplirse antes de que acepte cubrir el artículo o tratamiento concreto.
¿Por qué es importante comprender a las AP?
Es útil que conozcas los pasos que tienes que dar para acceder a la cobertura de los medicamentos y tratamientos que utilizas para controlar tu diabetes tipo 1 (DT1). Cada plan es diferente, de modo que mientras un plan de seguro médico puede no exigir una AP para tu tratamiento, otro plan -incluso uno de la misma compañía de seguros- sí puede hacerlo. Revisa los documentos de la póliza de tu plan de seguro antes de iniciar el proceso para saber si es necesaria una AP. Además, el contenido exacto de la solicitud de AP puede variar de un punto a otro. Por ejemplo, la obtención de una AP para una bomba puede implicar el suministro de información diferente a la obtención de una AP para un monitor continuo de glucosa.
¿Cómo obtengo la autorización previa para un medicamento?
Los pasos que se indican a continuación son los puntos principales del proceso de autorización previa. Cada plan tiene una forma ligeramente distinta de hacerlo así que asegúrate de consultar los detalles con tu compañía de seguros.
- Comprueba los documentos de la póliza y el formulario de tu plan para ver si alguno de tus tratamientos requiere una PA. Puedes encontrarlos en el sitio web del plan. Si tienes cobertura de Medicare, consulta el manual Medicare y Tú para obtener más información.
- Si se necesita una autorización previa, localiza el proceso para presentar y obtener los formularios de autorización previa necesarios. Esta información suele encontrarse en el sitio web del plan o puedes llamar al número de servicios para afiliados que figura en el reverso de tu tarjeta de asegurado.
- Como la consulta de tu médico es responsable de presentar las AP, será importante que trabajes con tu médico o con el miembro del personal de la consulta designado para gestionar las AP, para asegurarte de que tienen toda la información necesaria.
- Asegúrate de que la solicitud de AP se presente de acuerdo con las directrices del plan, y comprueba dos veces que cumples todos los requisitos antes de presentarla.
- Una vez presentada tu solicitud, la compañía de seguros puede aprobarla o denegarla. Si se aprueba, podrás recibir el tratamiento solicitado. Ten en cuenta que la carta de aprobación puede incluir normas sobre cómo obtener la asistencia. Si es así, tendrás que cumplir esas condiciones para estar cubierto.
Si se deniega la solicitud, debes planear apelar la decisión. Obtén más información sobre el proceso de apelación.
Consejos útiles para obtener con éxito una autorización previa
Trabajar juntos
Adopta un papel activo y colabora estrechamente con tu médico o con la persona de contacto en la consulta de tu médico para asegurarte de que disponen de la información necesaria. También necesitarán fechas clave para presentar las solicitudes así que asegúrate de compartir también esa información.
- Identifica quién se encarga en la consulta de tu médico de las autorizaciones previas. Tener una buena relación con este representante puede ayudar a crear un proceso más fluido para que aprueben tu solicitud.
- Pide a tu médico historias de éxito de pacientes que hayan tenido peticiones similares. Esto podría servirte de guía para desarrollar tu petición.
- Es probable que alguien de la consulta de tu médico tenga ya un proceso de autorización previa y conozca los pasos típicos. Puede que esos detalles te resulten útiles para comprender los siguientes pasos y las probabilidades de éxito.
- El equipo de tu médico puede tener un enfoque que utiliza para demostrar la necesidad médica de un tratamiento. Trabajen juntos para incluir información que ilustre cómo el medicamento o el tratamiento son médicamente necesarios para controlar con éxito tu diabetes tipo 1. Una solicitud denegada puede tener implicaciones directas para un paciente que creen problemas. Esto podría incluir no poder cumplir las nuevas pautas de tratamiento o tener que pagar de su bolsillo un medicamento. Cambiar de medicina puede llevar a tratamientos aún más caros y a visitas a urgencias. Estos puntos pueden ayudarte a demostrar por qué debe cubrirse el medicamento o tratamiento deseado.
- Ten en cuenta que, a veces, la consulta de tu médico tendrá que trabajar con un proveedor contratado por el fabricante de tu medicamento.
- Y, por último, es probable que tu médico conozca los siguientes pasos que debes dar si tu compañía de seguros deniega tu solicitud. También pueden conocer formas de ayudar a revertir esa decisión.
Sé minucioso
- Asegúrate de que el formulario de autorización previa está completado en su totalidad antes de enviarlo. Muchas AP son denegadas porque el formulario no se completa con exactitud o en su totalidad.
- Cuando hables con representantes del seguro, recuerda tomar notas que incluyan la fecha, la hora, el número llamado, el nombre del representante y el resultado de la llamada. Es importante disponer de tantos detalles como sea posible en caso de que necesites hacer un seguimiento con preguntas o necesidades adicionales.
- Revisa el formulario PA antes de reunirte con tu médico para asegurarte de que conoces los criterios necesarios y la información necesaria para rellenar el formulario. Si tienes información médica de otro médico que se utilice para respaldar tu solicitud, como un resultado de laboratorio, asegúrate de llevarla contigo.
- Para complementar el formulario, considera la posibilidad de aportar datos o pruebas adicionales, como resultados de laboratorio que cumplan los criterios o artículos publicados revisados por expertos que respalden tu solicitud. También puedes buscar artículos tú mismo utilizando la base de datos PubMed y otras fuentes en línea. Además, podrías citar información relevante o directrices clínicas que apoyen tu petición, como puntos de la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos, la Asociación Americana de Diabetes y la Sociedad Endocrina.
- Una vez que te notifiquen que tu AP ha sido aprobada, lleva un registro de cuándo caduca y recuerda iniciar el proceso para obtener una nueva al menos un mes antes de que caduque.
Ten en cuenta los tiempos
- Inicia el proceso pronto. Esto te ayudará a evitar un retraso en el medicamento o el tratamiento.
- Conoce las fechas clave en las que debes presentar tu información. A menudo, las compañías de seguros tienen plazos estrictos para los AP. A menudo, las compañías de seguros tienen expectativas específicas sobre cuándo hay que presentar la información, y conocer esas fechas clave es importante.
- Es probable que haya un proceso de aprobación acelerado si tu necesidad es urgente o apremiante. Consulta los documentos de tu plan o habla con un representante de servicios a los afiliados o con el personal de la consulta de tu médico para averiguar qué se necesita para obtener una aprobación acelerada.
- Las compañías de seguros a veces autorizan un suministro a corto plazo (por ejemplo, de tres días a una semana) de una receta mientras se tramita una AP. No dudes en preguntar si necesitas un suministro a corto plazo.
